当センターについて
当ホームページをご覧いただきありがとうございます。 昭和21年(1946年)4月、平和病院が誕生して本年で73年となりました。歴史ある地域に根付いた平和病院は、待望の新病院と横浜脊椎脊髄病センターに生まれかわり、毎日たくさんの患者様にご来院いただいています。 大切な患者様をご紹介いただいております医療機関の先生がたに心より感謝申し上げます。 脊椎脊髄疾患の治療は困難で、手術も大変難しいとの認識がございます。 患者様やご家族の皆様に安心していただける医療を考え、安全かつ最新の治療を提供してまいりたいと存じます。 患者様やご家族の皆様、さらには地域の先生がたとの連携を大切に、医療を共有しながら病気の苦痛を取り除くため努めてまいります。 外来治療、各種検査、安静・リハビリ入院、低侵襲手術から根治手術、さらには術後リハビリに至るまで「ここに来れば全てを満たす脊椎拠点病院」としてトータルな医療を提供いたします。 職員一同力を合わせ「脊椎脊髄疾患に特化した質の高いチーム医療」を提供し、患者様が笑顔で病院を後にして頂けますよう努めてまいります。 どうぞよろしくお願いいたします。
平和病院脊椎外科・横浜脊椎脊髄病センター センター長 田村睦弘
 
更新情報
 
平和病院・横浜脊椎脊髄病センターの田村でございます。
「病院最前線2017(毎日新聞出版)」の専門医データーの中で、私の脊椎手術執刀件数が全国で最多であったとの報告を受けました。 手術をお受けになった患者様、患者様をお支えになったご家族の皆様、大変お疲れ様でございました。また、大切な患者様を多くご紹介いただきました全国の病院、クリニックの先生がたへ心より御礼申し上げます。当院に治療をお任せいただき誠にありがとうございました。 当院では脊椎外科医、内科医、外科医、麻酔科医、看護師、リハビリ、薬剤師、放射線技師、栄養士、パラメディカルスタッフがおひとりおひとりの医療を作り上げています。 皆が脊椎脊髄医療を共有し、責任を持ってそれぞれの部門で治療に取り組んでおります。この手術件数はチーム医療の結果であり、貴重な経験として受け止めたいと思います。 大切な経験をいただき、さらに安心安全で質の高い医療を提供できるようスタッフ一同努力してまいります。 今後も皆様に信頼していただける医療を提供させていただくことをお約束いたします。 今後ともご指導ご支援どうぞよろしくお願いいたします。
平和病院・横浜脊椎脊髄病センター センター長 田村 睦弘
 
 
外来のご案内
午前午後全ての外来枠に脊椎外科外来を開設しています。 脊椎外科初診は午前午後問わず受診できます。 田村医師の脊椎外科初診(月曜午前、火曜午前)は紹介状が必要です。 田村医師の再診は完全予約制となっております。
【受付時間】(午前)8:30~11:30 (午後)1:00~4:30
診療時間
午前診 9:00~ 田村 川上 田村 加藤 加藤 野中 石井 交代制
午後診 14:00~ 野中 田村 骨粗鬆症 外来 石井 野中 川上 -
休診日
日曜・祝祭日
 
手術実績・症例数
手術実績・症例数を毎月更新しています。 2年実績1年実績30年実績29年実績28年実績27年実績26年実績25年実績24年実績
腰椎除圧手術 (内視鏡手術、開窓術) 腰椎固定手術 (低侵襲固定、BKP、広範囲固定) 頚椎手術 (拡大術、前方手術、固定術) 合計
令和2年1月 27 18 5 50
令和2年2月 29 23 11 63
令和2年3月 41 10 10 61
令和2年4月 39 22 4 65
令和2年5月 22 21 10 53
令和2年6月 37 20 11 68
令和2年7月 34 15 6 55
令和2年8月 36 31 7 74
合計 265 160 64 489
生涯脊椎脊髄手術執刀実績
田村睦弘センター長脊椎脊髄手術執刀数(生涯執刀数)を下記表に掲載します。 毎月の手術実績はこちら
腰椎除圧手術 (内視鏡手術、開窓術) 腰椎固定手術 (低侵襲固定、BKP、広範囲固定) 頚椎手術 (拡大術、前方手術、固定術) 合計
平成7-11年 (5年間) 121 62 37 220
平成12-16年 (5年間) 331 212 81 624
平成17-21年 (5年間) 762 631 132 1,525
平成22-26年 (5年間) 1,211 593 316 2,120
平成27年 409 140 55 604
平成28年 412 149 51 612
平成29年 402 201 59 662
平成30年 403 235 67 705
令和元年 410 235 61 706
合計 4,051 2,223 798 9,192
平和病院横浜脊椎脊髄病センターで施行している術式

当センターでは以下の術式を施行しています。下線付き緑文字の術式は、詳細ページにリンクしている術式です。

 腰椎疾患
椎間板後方切除術(Love法) 開窓術(MIS片側進入両側除圧) 椎弓切除術 腰椎後方椎体固定術(PLIF,TLIF) 腰椎後側方固定術(PLF) 破壊性脊椎関節症脊椎固定(透析DSA) 骨粗鬆症後方矯正固定・短縮術(PS0)
 頚椎疾患
頚椎後方(椎間孔)除圧術 頚椎後方固定(PS固定) 頚椎前方除圧術 頚椎前方固定術(ASF) 環軸関節脱臼固定術(C1-2) 頭蓋頚椎固定術(C0-2) Chiari奇形大後頭孔減圧術
 胸椎疾患
黄色靭帯骨化切除術 後縦靭帯骨化症広範囲後方除圧固定術
 脊椎腫瘍・脊髄腫瘍
原発性脊椎腫瘍切除術 転移性脊椎腫瘍後方固定術 転移性脊椎腫瘍全摘術(TES) 硬膜内髄外腫瘍切除術(神経鞘腫,髄膜腫)
 側弯症
特発性側弯症矯正固定術 変性側弯症矯正固定術
 感染性脊椎炎
腸腰筋膿瘍掻爬術 化膿性脊椎炎椎間板掻爬生検術 化膿性脊椎炎前方掻爬固定術 結核性脊椎炎前方掻爬固定術
 外傷
脊椎損傷後方除圧固定術 脊椎損傷前方除圧固定術
 脊髄係留症候群
脊髄係留症候群終糸切離 脊髄係留症候群脊椎短縮術

ドクターコラム 6

骨粗鬆症による背骨の骨折(いつのまにか骨折)について

近年は高齢化社会の到来や、高齢者活動度の増加により脊椎疾患が激増しています。
その中でも特に増加しているのが脊椎椎体骨折(腰椎圧迫骨折)で、頑固な腰痛や下肢痛の原因となります。
骨粗鬆症による脊椎骨折は、転倒歴がなくても発生するため「いつのまにか骨折」とも言われ、重篤化すれば寝たきりや介護が必要になる危険があります。
また連鎖的に次々と脊椎に骨折が発生してしまう場合もみられます。

治療ですが、根本に存在する骨粗鬆症の薬物治療は必須です。
内服治療や注射治療など、ひとりひとりにあった骨粗鬆症治療を選択する必要があります。
適度な安静や装具治療も必要となりますので専門医の判断が必要です。
骨折が治癒せず頑固な腰痛が続く場合は、椎体形成術(BKPセメント手術)の適応となります。
圧迫骨折が進行し、背骨が大きく潰れてしまった破裂骨折になりますと、足の痛みやしびれ、麻痺が出現します。
その場合はインプラント固定手術が必要となります。
最近では体の負担が少なく、術後の回復が早い低侵襲固定手術で治療することも可能です。
背骨の骨折の早期診断、保存治療、手術適応については、適格な判断が必要であるため脊椎専門外来の受診をおすすめします。

当院は脊椎脊髄診療に特化した専門病院として、地域のクリニックとの地域連携を密にし、原則として即日のMRIや各種検査による早期診断のもと早期治療が可能です。
外来加療からリハビリテーション、安静目的の入院加療から根治目的の手術治療まですべての治療を施行しています。
骨粗鬆症や背骨の骨折でお困りの患者様はご受診下さい。
(文責 センター長 田村)

関連記事
椎体形成術(BKPセメント手術)
早期診断の骨密度測定
早期診断に必須のMRI

ドクターコラム 5

頚椎手術は安全な手術です~後方や前方から行なう首の手術について~

手指や腕、肩甲骨から首の痛み、握力低下、ボタンや箸などの細かい動作(巧緻運動)の障害、歩行障害などは頚椎椎間板ヘルニアや頚椎症性脊髄症、頚椎症性神経根症、頚椎後縦靭帯骨化症など頚椎の病気が原因となります。

そのほとんどは薬剤治療、リハビリテーション、ブロック治療などの保存治療で改善しますが、保存治療に抵抗性な場合は手術を検討します。

当センターでは頚椎の手術は頚椎の前方と後方(首の前と後ろ)のどちらからでも行なうことが可能です。
病院によっては、得意な方法、慣れた手術法として前方と後方の片方どちらかを優先的に選択することが多い傾向にあります。
しかし、当センターの手術方針は、より適格に効果的に脊髄や神経根の圧迫が解除できる方法を選択しており、前方もしくは後方の手術を患者様ひとりひとりにあったオーダーメイドで選択し、ご提案します。

前方からの頚椎手術は、首の前側(のどの部分)を横に切開し、椎間板ヘルニアや骨棘を切除し、自家骨を充填させたインプラントを椎間板腔に移植し固定する手術です。
前方の食道や気管、頸動脈などをよけて行なう難易度の高い手術ですが、筋肉への負担が少なく、前方にある圧迫病変を直接取り除くことが可能なため、術後の神経痛の改善が劇的な手術です。手術翌日から歩行が可能で、5日~1週間で退院可能です。
皮膚の切開が横向き(水平)で、首のシワにあわせて切開します。
ですからキズの痕も目立ちません。

私が以前、X JAPANのYOSHIKI様が頚椎前方手術をなさった時に、各種メディアに解説をさせて頂いた手術が頚椎前方手術です。
後方からの頚椎手術は、首の後ろ側を縦に切開し、骨を削り、脊柱管を拡大する手術です。頚椎の後方には筋肉しか存在しないため、極めて安全に手術をおこなうことが可能です。
脊髄の通り道(脊柱管)が広範囲に狭い患者様で、後方から全体的に脊髄の圧迫を解除することが目的です。
手術翌々日から歩行が可能で、1週間ほどで退院可能です。
前方手術のように、椎間板ヘルニアや圧迫している骨を直接切除することは出来ませんが、脊髄全体の除圧を行うことが可能です。

私が以前、北島三郎様や西田敏行様が頚椎後方手術をなさった時に、各種メディアに解説をさせた頂いた手術が頚椎後方手術です。
手術をお受けになられたお三方のご活躍をご覧になってもわかりますように、脊髄や神経根の圧迫を取り除くことで、頑固な神経痛や手指の麻痺、歩行障害が改善し、元気で活力あふれる生活を取り戻す事が可能です。

当センターでは、レントゲン、MRIや脊髄造影検査を行ない、早期に適格に病態を把握します。
十分な薬物治療、ブロック治療、リハビリテーションを施行し、ほとんどの患者様が保存治療で改善されます。
改善されない場合は、手術を提案しますが、前述した頚椎手術は、すべて低侵襲手術と呼ばれる体の負担が少ない手術です。
前方から行なうか、後方から行なうかの選択はどうか私達にお任せ下さい。
もちろん、その適応の理由や長所短所は説明いたしますし、疑問点がありましたらご遠慮なくご質問下さい。
長年培った経験と方法で、私達は安全安心に頚椎手術を施行しています。
手指や腕のしびれや痛み、手先の不自由さや歩行障害でお困りのかたはご相談いただけますと幸いです。
頚椎手術は高い専門性が必要ですが、決して危険な治療法ではありません。
是非私達にお任せ下さい。
(文責 センター長 田村)

関連記事
田村睦弘センター長のテレビ解説
頚椎椎弓形成術

ドクターコラム 4

96歳の超高齢脊椎手術~高齢者手術と長生きの秘訣~

「何歳まで脊椎手術を受ける事ができるのでしょうか?」
と患者様に、よくご質問をいただきます。
「お元気であれば何歳でも手術を受ける事が可能です。」もちろん、心臓疾患や呼吸器疾患など重い病気をお持ちの患者様はたとえ50歳でも全身麻酔の脊椎手術を受ける事が出来ない場合もあります。しかし、お元気な場合、100歳でも脊椎手術は可能と考えています。

先日、開業医の先生より96歳の患者様をご紹介いただきました。他の病院では「高齢なので手術は絶対にできない。」と何度も言われたようです。
患者様は苦痛のため歩行もままならない状態でした。年齢を基準に手術が不可能と判断することはあってはなりません。
当院入院後、各種画像検査、脊髄造影検査や神経根ブロックで病巣を絞り込み、運動療法を中心としたリハビリテーション、各種ブロックや点滴治療、薬物治療など十分な保存治療を施行しました。
下肢痛や歩行障害はいくらか改善したものの、退院できる状態ではありませんでした。内科医と麻酔科医に相談し、我々の手術であれば施行可能との判断を下しました。
しかしそのハードルは高く、麻酔時間60分以内、手術時間30分以内、出血は少量といった超低侵襲手術が求められるのと同時に、完全な脊椎除圧、厳重な全身麻酔管理、早期離床、厳重な術後管理などが必須です。
患者様は「病気を治したい、痛みをとりたい。」という希望に満ちあふれ、ご家族の強い後押しもあり、手術を施行させていただきました。
手術は成功し、すべて順調に経過、術後回復も素晴らしいものでした。
我々のチームワーク医療と患者様の頑張り、ご家族のお支えの結果、痛みは消失し、お元気に退院されました。

「もう一度人生をいただき、ありがとうございました。」と満面の笑みで退院された患者様。96歳からの再スタート。
いつまでもお元気で健やかに過ごされますようお祈り申し上げます。

「96歳まで長生きする秘訣はなんですか?」私は質問しました。
「好きな事をなんでも笑ってするといいよ。」
了解しました。私も96歳を目指して、笑って診療を続けていきたいと思います。

本記事とお写真は患者様とご家族のご了解をいただき掲載しています。

ドクターコラム 3

脊椎内視鏡手術・技術認定医は狭き門

日本整形外科学会(以下日整会)認定脊椎内視鏡下手術・技術認定制度をご存知ですか?

「日整会認定脊椎内視鏡下手術・技術認定医」は整形外科専門医試験に合格して「整形外科専門医」の資格を取得した上で、さらに「日整会認定脊椎脊髄病医」としての資格を取得した後、「脊椎内視鏡下手術・技術認定医脊椎脊髄病医」の申請資格を得られます。
未編集の内視鏡手術ビデオの提出、内視鏡手術に関連した学会発表実績、従来の脊椎手術症例報告、内視鏡脊椎手術症例報告、技術を保証し得る医師の推薦状、モデル骨での内視鏡手術研修、生きた豚での内視鏡手術研修など多くの条件を満たし、厳正な審査の上認定される資格です。現在、技術認定医は全国に100名しかおらず、単純に計算しても1都道府県に2名ということになります。日本の認定医制度の中では最も難関な資格の1つです。

それではなぜ、脊椎内視鏡手術は難易度が高いのでしょうか?

それは背骨が筋肉、骨、靭帯、硬膜、神経、髄液、椎間板、血管といった固いもの、柔らかいもの、液体など多くのものから構成される特殊性があげられます。通常の背骨の手術が難しいわけですから、内視鏡手術はなおさらです。また内視鏡手術がよく行なわれる部位は、胸腔(胸腔鏡)、腹腔(腹腔鏡)、関節腔(関節鏡)、消化管(胃カメラ)といった比較的ゆとりのある袋状の空間(スペース)で行なう手術であるのに対して、背骨にはスペースが全くないため、少しずつ筒状の器具でスペースを広げ、作り出した筒状のスペースの中で手術を行なう特殊性があります。手術初期には合併症発生が多く、指導医や認定医も少ないため、内視鏡手術を習得する機会に恵まれず、内視鏡手術を断念する若い先生方も多くいるのが事実です。

内視鏡手術は傷が小さく、筋肉への負担も最小限に抑え、大きく明瞭な視野で神経根と椎間板ヘルニアの位置を確認しながらヘルニアを確実に切除する事が可能です。従来のLove法、経皮的椎間板ヘルニア切除術、レーザーを用いた椎間板凝固法などヘルニア手術は多々ありますが、内視鏡手術は理想的なヘルニア手術です。様々な椎間板ヘルニアの手術がある中、日整会技術認定内視鏡医による脊椎内視鏡手術は精度が高く、より安心な手術が提供できます。是非、お近くの脊椎内視鏡認定医を調べてみて下さい。

ドクターコラム 2

脊椎専門病院と地元かかりつけ医の関係

「平和病院で背骨を診てもらいたいけれどどうしたらいいのでしょうか?」
こんな質問をよく頂きます。

平和病院脊椎外科・横浜脊椎脊髄病センターは鶴見区を中心とする横浜市、川崎市の医院やクリニックと密に連携をとっています。
首や腰の痛みやしびれ、神経痛でお困りの場合はまず地元のかかりつけ医の診察をお受け下さい。
なぜなら脊椎疾患は保存治療(投薬、注射、物理療法など)で改善することがほとんどだからです。
遠く当院まで足をお運びにならなくとも脊椎の病気は治ることが多いのです。
保存治療で改善が望ましくない場合は、かかりつけの先生が専門病院の受診を提案されると思います。
このタイミングが平和病院を受診するベストのタイミングです。

当院で手術をされた患者様からは「退院後は平和病院と地元の病院どちらに通院すればいいのでしょうか?」という質問をよくいただきます。
入院中の治療経過(手術記録、画像、検査データー、薬剤情報)などはご紹介元の先生へ詳細に報告しています。
術後診察や定期検査は当院へ受診いただきますが、かかりつけの先生からはお薬をもらったり、リハビリをしたりすることが可能です。
つまり「両方に通院できますので安心して下さい」という回答になります。
当院で治療の後も元気な姿でかかりつけ医を訪ねて下さい。
そうしていただくことが地域連携をさらに強化し、脊椎脊髄医療を活性化することにつながります。

平和病院脊椎外科・横浜脊椎脊髄病センター地元のかかりつけの先生がたとの地域連携を密にしながら、安心した脊椎専門治療を提供できるように努めています。
「平和病院脊椎外科・横浜脊椎脊髄病センターにかかってみたい」と言っていただいても、地元の先生に困った顔をされないような地域連携を築いています。
「どうしても地元の先生には言い出せない」という患者様におかれましては毎週水曜日、木曜日、金曜日、土曜日の脊椎外来(午前)を受診下さい。
紹介状をお持ちでなくても受診が可能です。是非お気軽にご相談いただければ幸いです。

ドクターコラム 1

脊椎脊髄の手術をすれば症状が全て改善するでしょうか?

手術の説明の際「先生!手術をすれば完全に治りますね?」と患者様からよく質問されます。
私は、たいていの場合「今よりずっとよくなると思いますよ。でも完全ではないのですよ...。」と答えます。

心の中では完全に治って頂きたいと思いつつ、脊椎・脊髄の手術の特殊性について患者様へ次のように説明を加え、理解して頂くようにしています。

脊椎(骨)・脊髄(神経)の手術は、患者様の症状と診察や画像所見より、神経を圧迫している椎間板(ヘルニア)、骨、靭帯や腫瘍などを除去し、場合によっては脊椎の安定化(固定)を行ない、神経がストレスなく機能できる環境を獲得するものです。
つまり、手術は神経そのものを治療するものではなく、神経機能の回復を助ける目的で行ないます。
従って、もし神経そのものがすでに完全に機能を失っている場合は、手術をしても改善は望めません。
その一方で、一部の機能が障害されている場合は、手術により機能回復が見込まれます。

手術によって症状がどの程度回復するかは、圧迫を取り除いた神経がどれだけ回復したかによって異なり、年齢、圧迫の程度、圧迫されていた期間が関与しています。

手術年齢が若いほど、神経の圧迫が軽いほど、症状が発現してから手術を受けるまでの期間が短いほど神経は良い回復を示します。
術前の程度にもよりますが、私の経験では平均約7割の症状が改善します。
もちろん全ての症状が改善し消失する場合もあります。

長期罹患例でもあきらめる必要はなく、私の経験では2年間全く歩くことができなかった患者様が頚椎手術の後、杖でお買い物ができるまで回復した例もありました。
痛み(神経痛)は手術後速やかに軽減しますが、しびれは改善しにくい症状で、若干症状が残る人の方が多いようです。
神経症状は手術を契機に大幅な改善を認めた後は、月単位でゆるやかに回復し、手術 後約1年までは何らかの改善がみられます。

現在では安全に安心して脊椎・脊髄の手術を受けていただく事が可能となりました。
脊椎・脊髄は専門性の極めて高 い領域でありますが、脊椎・脊髄専門医のもとであれば、”車いすまで覚悟をして手術を…”と怖がる必要はありません。
神経の高度障害例では、手術後に症状 が増悪することも考えられますが、通常行なわれる手術では車いすの心配は不要です。

大切なのは、手術を受ける患者様が自分の状態がどのくらいの状態で(重症度)、手術によりどれくらいの改善が見込まれ(改善度)、危険性はどれくらいあるか(危険度)ということを主治医からよく説明を受けることです。

私のみならず脊椎・脊髄医は自分や施設の経験や医学的観点に基づき話をいたします。
その際、わからない点や疑問点が残らぬように十分理解することが重要です。
満足のできる医療は、患者・医師間の良好な信頼関係より始まります。
遠慮なく主治医に”先生!手術をすれば完全に治りますね?”とおたずねください。

横浜脊椎脊髄病センターでは患者様おひとりおひとりに満足して頂けるような質の高い医療を目指しております。
疑問点などわからないことがございましたら遠慮なく、医師やスタッフにご相談ください。

ドクターコラム 1

脊椎脊髄の手術をすれば症状が全て改善するでしょうか?

手術の説明の際「先生!手術をすれば完全に治りますね?」と患者様からよく質問されます。
私は、たいていの場合「今よりずっとよくなると思いますよ。でも完全ではないのですよ...。」と答えます。

心の中では完全に治って頂きたいと思いつつ、脊椎・脊髄の手術の特殊性について患者様へ次のように説明を加え、理解して頂くようにしています。

脊椎(骨)・脊髄(神経)の手術は、患者様の症状と診察や画像所見より、神経を圧迫している椎間板(ヘルニア)、骨、靭帯や腫瘍などを除去し、場合によっては脊椎の安定化(固定)を行ない、神経がストレスなく機能できる環境を獲得するものです。
つまり、手術は神経そのものを治療するものではなく、神経機能の回復を助ける目的で行ないます。
従って、もし神経そのものがすでに完全に機能を失っている場合は、手術をしても改善は望めません。
その一方で、一部の機能が障害されている場合は、手術により機能回復が見込まれます。

手術によって症状がどの程度回復するかは、圧迫を取り除いた神経がどれだけ回復したかによって異なり、年齢、圧迫の程度、圧迫されていた期間が関与しています。

手術年齢が若いほど、神経の圧迫が軽いほど、症状が発現してから手術を受けるまでの期間が短いほど神経は良い回復を示します。
術前の程度にもよりますが、私の経験では平均約7割の症状が改善します。
もちろん全ての症状が改善し消失する場合もあります。

長期罹患例でもあきらめる必要はなく、私の経験では2年間全く歩くことができなかった患者様が頚椎手術の後、杖でお買い物ができるまで回復した例もありました。
痛み(神経痛)は手術後速やかに軽減しますが、しびれは改善しにくい症状で、若干症状が残る人の方が多いようです。
神経症状は手術を契機に大幅な改善を認めた後は、月単位でゆるやかに回復し、手術 後約1年までは何らかの改善がみられます。

現在では安全に安心して脊椎・脊髄の手術を受けていただく事が可能となりました。
脊椎・脊髄は専門性の極めて高 い領域でありますが、脊椎・脊髄専門医のもとであれば、”車いすまで覚悟をして手術を…”と怖がる必要はありません。
神経の高度障害例では、手術後に症状 が増悪することも考えられますが、通常行なわれる手術では車いすの心配は不要です。

大切なのは、手術を受ける患者様が自分の状態がどのくらいの状態で(重症度)、手術によりどれくらいの改善が見込まれ(改善度)、危険性はどれくらいあるか(危険度)ということを主治医からよく説明を受けることです。

私のみならず脊椎・脊髄医は自分や施設の経験や医学的観点に基づき話をいたします。
その際、わからない点や疑問点が残らぬように十分理解することが重要です。
満足のできる医療は、患者・医師間の良好な信頼関係より始まります。
遠慮なく主治医に”先生!手術をすれば完全に治りますね?”とおたずねください。

横浜脊椎脊髄病センターでは患者様おひとりおひとりに満足して頂けるような質の高い医療を目指しております。
疑問点などわからないことがございましたら遠慮なく、医師やスタッフにご相談ください。